Voet en Enkel Netwerk Leiden

De twee botten van het onderbeen, de tibia (scheenbeen) en de fibula (kuitbeen) komen dusdanig samen in het enkelgewricht dat zij een twee-tandse vork vormen, de zogenaamde enkelvork, waartussen de talus (sprongbeen) wordt gevangen, waarmee een goede stabiliteit wordt bereikt. Dit wordt het bovenste spronggewricht genoemd. Dit rolgewricht stelt de voet in staat op en neer te bewegen. Het gewricht tussen sprongbeen en hielbeen wordt het onderste spronggewricht genoemd. Dit stelt de voet in staat naar binnen en naar buiten te bewegen. Verder zijn voor de orthopedie de enkelbanden m.n. aan de laterale (buiten)zijde van belang.

Hieronder bespreken wij 3 vormen van enkelklachten:

- Enkelinstabiliteit
- Enkelimpingement
- Osteochondritis Dissecans

Een enkel distorsie (zwikken) is een veel voorkomende blessure, vaak gepaard gaande met een beschadiging van de banden aan de buitenzijde van de enkel. Deze enkelband is de band die het vaakst scheurt, vooral bij balsporten en sporten waarbij gesprongen wordt. Afhankelijk van de ernst van de distorsie is de mate van scheuring van het bandencomplex. Bij lichte distorsies kan uitsluitend sprake zijn van een verrekking van de banden, zonder verscheuring. Gedeeltelijke en volledige scheuring (minder frequent) kan voorkomen.


Stellen van de diagnose
De enkel is pijnlijk bij belasten en bewegen. Er is zwelling en drukpijn aan de buitenzijde van de enkel. Er ontstaat een bloeduitstorting met later verkleuring van de buitenkant van de voet. Bij ernstige scheuring is bij onderzoek is een abnormale beweeglijkheid op te wekken (schuiflade). Het röntgenonderzoek kan soms, maar lang niet altijd, de instabiliteit aantonen. Het röntgenonderzoek is vooral van belang om een botbreuk uit te sluiten.


Behandeling

De behandeling is erop gericht blijvende instabiliteit met als gevolg herhaalde verstuikingen te voorkomen. Afhankelijk van de zwelling en de ernst van de klachten is dit aanvankelijk een drukverband of gipsspalk. Daarna wordt de enkel een periode gesteund met een tape verband. Na ongeveer 6 weken kan de fysiotherapeut de reflexen in de spieren die de enkel mede stabiel houden gaan oefenen (coördinatietraining). Meestal lukt het hiermee een klachtenvrije enkel te krijgen. Lukt het niet dan kan de enkel operatief stabieler gemaakt worden. Hierbij wordt of een deel van een pees die de enkel overbrugt als nieuwe band gebruikt of resten van de gescheurde banden en kapsel worden strak getrokken en vastgezet. Hierna volgt een gipsperiode en eventueel een tapebehandeling.

Het herstel hierna neemt meerdere maanden in beslag waarvan zeker 6 weken gips of tape en nadien fysiotherapie. Naast de normale operatierisico's en infectie of wondgenezingstoornissen kan trombose optreden. Hiervoor krijgt u meerdere weken bloedverdunnende injecties voorgeschreven.

Impingement van de enkel is een aandoening waarbij de enkel beperkt wordt in zijn normale beweeglijkheid omdat er iets functioneel in de weg zit. De klachten hiervan vinden dus vooral plaats bij maximale flexie (buigen) of extensie (strekken) van het gewricht.

Impingement van de enkel kan worden onderverdeeld in anterieure of voorste impingement en dorsale of achterste impingement. 


Anterieure impingement

Dit is de meest voorkomende vorm. Er is een probleem, vaak in een langere periode ontstaan, aan de voorkant van de enkel. Meestal zijn er meerdere verzwikkingen (distorsies) van de enkel geweest. De pijn bevindt zich zoals gezegd aan de voorkant van het enkelgewricht. Anterieure impingement kan weer worden onderverdeeld in impingement doordat er een botuitsteeksel is ontstaan (benige impingement) en impingement die wordt veroorzaakt door niet botweefsel (weke delen impingement).

Benige anterieure impingement zit klassiek meer aan de binnenzijde (mediaal) maar kan ook meer aan de buitenkant ontstaan. Typisch is dat deze vorm vooral voorkomt bij voetballers en wordt daarom ook wel eens 'de voetbal enkel' genoemd.

Weke delen impingement kan zich meerdere plekken ontstaan. Meestal zit deze vorm meer aan de buitenkant (lateraal). Het weefsel dat in de weg zit kan bestaan uit littekenweefsel of een deel van een beschadigde stabiliserende structuur (na een enkelbandletsel) of een deel van de buitenste enkelband die strak gespannen staat over een deel van het sprongbeen

Deze vorm is zeldzamer, hierbij zit de pijn aan de achterzijde van de enkel en kan met name worden gevoeld bij buigen van de enkel (op de tenen staan). 

Klassiek is deze vorm vooral aanwezig bij balletdansers. Soms is de reden voor de impingement een extra bot aan de achterkant van het sprongbeen (os trigonum) of een wat groter uitsteeksel van het sprongbeen op dezelfde plaats (processus dorsalis tali).

Veel mensen hebben overigens een os trigonum zonder dat ze er last van hebben.

Pijn bij posterieur impingement  treedt op bij het naar beneden bewegen van de voet (plantair flexie)


Stellen van de diagnose

Naast het vaak typische verhaal is bij anterieure impingement meestal herkenbare pijn aanwezig wanneer je de pijnlijke plek betast. Het aanraken van de pijnlijke plek bij dorsale impingement is lastiger maar hierbij kan je bij abrupt uitgevoerde passief buigen van de enkel (de dorsale impingement test) vaak herkenbare pijn opwekken.

Gewone rontgenfoto's zijn vaak voldoende aanvullend onderzoek. Bij anterieure impingement kan nog een speciale opname worden gemaakt die beter dan een gewone foto het benige uitsteeksel kan laten zien (AMI of anteromedial impingement view).
Een CT scan of MRI scan kan soms nodig zijn om andere afwijkingen uit te sluiten.

Een injectie van het gewricht met een verdovend middel (lidocaine) en soms een ontstekingsremmer kan eveneens soms de diagnose nog wat verder verduidelijken.

De conservatieve behandeling kan bestaan uit fysiotherapie (met name ontlasten/beperkend tapen) of rust. Injecties werken vaak alleen maar tijdelijk. Verder kan je de (sport) activiteiten die de klachten uitlokken proberen te vermijden.

Operatieve behandeling kan verschillen voor anterieure en posterieure impingement.Anterieure impingement is erg geschikt om met een kijkoperatie van de enkel (arthroscopie) te behandelen. Hierbij worden de botuitsteeksels of littekenweefsel tijdens de operatie verwijderd.

De operatie is vaak (ca 80%) succesvol. De succeskans is sterk afhankelijk van de zekerheid waarmee de diagnose is gesteld en verschilt daardoor waarschijnlijk sterk in de literatuur. Ook is het resultaat slechter naarmate er meer slijtage (arthrose) van de enkel aanwezig is. Als de operatie succesvol is kan helaas op lange termijn het probleem weer terugkomen. Nieuwe operatieve behandeling is gelukkig meestal opnieuw mogelijk.

Complicaties van deze operatie kunnen naast algemene complicatie risico's als een infectie of een thrombosebeen een letsel van een gevoelszenuw (nervus peroneus superficialis) zijn.

Het herstel na de operatie duurt tussen de 6 en de 12 weken maar zelfs na 12 weken kan er nog subtiel herstel plaatsvinden. Vaak mag de eerste 2 weken na de operatie de enkel niet worden belast maar alleen geoefend.

Posterieure impingement kan ook met een kijkoperatie worden behandeld. Vaak wordt bij deze aandoening nog een open procedure gebruikt waarbij een kleine incisie wordt gemaakt aan de achterzijde van de enkel. Redenen hiervoor zijn dat in de literatuur geen duidelijk voordeel aantoonbaar is van een kijkoperatie. Dit kan te maken hebben met het feit dat deze kijkoperatie technisch moeilijker is dan bij anterieure impingement, en ook veel minder vaak hoeft te worden uitgevoerd waardoor het veel chirurgen aan geoefendheid ontbreekt. De hersteltijd na deze ingreep is ongeveer gelijk en bedraagt tussen de 6 en de 12 weken

Complicaties kunnen naast infectie of thrombose een letsel van een gevoelszenuw van de voet zijn (nervus suralis)